Formulaire de proposition de famille d'accueil

1
Nom* Ce champ est requis.
NOM
Prénom
2
Coordonnées téléphoniques* Ce champ est requis.
3
Adresse e-mail* Ce champ est requis.
exemple@exemple.com
4
Adresse* Ce champ est requis.
Adresse de la rue
Adresse de la rue (2ème ligne)
Ville
État/Région
Code Postal
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
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Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
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Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
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Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
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Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
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Grenada
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Guatemala
Guernsey
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Iraq
Ireland
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Italy
Jamaica
Japan
Jersey
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Macau
Macedonia
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Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
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Mauritania
Mauritius
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Micronesia
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Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
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Nagorno-Karabakh
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
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Nigeria
Niue
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Papua New Guinea
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Poland
Portugal
Puerto Rico
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Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Autre
pays
5
Votre lieu de vie
Maison
Appartement
Maison avec jardin
Appartement avec balcon/terasse
Autre
6
Sécurisation du lieu de vie Votre jardin est il clos? Hauteur de la clôture? A quel étage habitez vous? Vos fenêtres et/ou extérieurs sont-ils sécurisés?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
7
Vous et les personnes qui partagent votre foyerMerci de préciser l'âge respectif
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
8
Toute la famille est elle d'accord dans cette démarche d'accueillir un animal?* Ce champ est requis.
OUINON
9
Un membre de votre foyer est il allergique aux animaux?* Ce champ est requis.
OUINON
10
Avez vous des animaux? * Ce champ est requis.
OUINON
11
Les animaux de la maisonSi oui, quel type et quel âge? Quel est leur caractére et leurs ententes avec les autres animaux? Sont ils stérilisés, vaccinés et testés fiv/felv?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
12
Animaux du passéTous les membres du foyer ont-ils déjà vécu avec des animaux? Pouvez vous décrire votre expérience (soins effectués, bêtises à gérer, éducation etc).
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
13
Raison* Ce champ est requis.Y a-t-il une raison particulière à votre volonté d'être famille d'accueil aujourd'hui?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
Avez vous déjà été famille d'accueil ?* Ce champ est requis.
OUINON
15
Si oui pour quel type d'animal, décrivez nous votre expérience.
Huge
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Normal
Small
Ok
Ok
16
Type animal* Ce champ est requis.Pour quel type d'animal souhaitez-vous être famille d'accueil?
Chaton
Chiot
Chat
Chien
Lapin
Cochon d'inde
Cheval
Autre
17
La durée * Ce champ est requis.Pendant combien de temps êtes vous disponible? Pouvez-vous garder un animal jusqu'à son adoption (durée indéterminée pouvant atteindre plusieurs mois)?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
18
Les animaux au passé compliqué * Ce champ est requis.Seriez vous d'accord pour accueillir un animal craintif ou peureux, à remettre en confiance? Ou un animal avec un probléme de comportement (destructeur, agressif) ou un problème de propreté? Le but étant d'essayer de le résoudre.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
19
Quarantaine - Isolement * Ce champ est requis.Avez vous une pièce, si possible avec une fenêtre, pour isoler le nouvel arrivant des autres animaux pendant 15/30 jours?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
20
Les soins * Ce champ est requis.Vous sentez vous capable de vous occuper d'un animal en convalescence ou malade? Administration d'un traitement (par voie orale ou voie cutanée, gouttes pour les yeux, suivi post opératoire, etc)
Huge
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Normal
Small
Ok
Ok
21
Etes vous d'accord pour prendre en charge l'alimentation et la litière?* Ce champ est requis.Merci de préciser ce que vous donnez à manger aux animaux du foyer
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Normal
Small
Ok
Ok
22
Êtes vous véhiculé ou connaissez vous quelqu'un qui pourrait effectuer certains trajets en voiture?* Ce champ est requis.Il s'agit notamment d'emmener l'animal chez notre vétérinaire si besoin (les frais vétérinaires sont pris en charge par l'association)
OUINON
23
A défaut, pouvez vous, vous déplacer en transport en commun ? * Ce champ est requis.
OUINON
24
Combien de temps l'animal sera t il seul au maximum par jour?* Ce champ est requis.
en heure
25
Vétérinaire* Ce champ est requis.Bien que nous ayons nos vétérinaire partenaires, connaissez vous un vétérinaire proche de chez vous, pratiquant des tarifs associatifs? Si oui laissez nous ses coordonnées.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
OUI
NON
26
Les vacances* Ce champ est requis.Avez vous des solutions de garde durant vos absences? Si cela n'est pas le cas, acceptez vous de nous prévenir bien en avance que l'on puisse s'organiser?
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Large
Normal
Small
Ok
Ok
27
Adaptation* Ce champ est requis.Avez-vous conscience qu'au début l'animal sera peut-être stressé, pouvant se traduire par un souci de propreté ou un comportement hostile envers les membres du foyer ou les autres animaux? Que comptez-vous faire pour gérer cela?
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Normal
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Ok
Ok
28
Problème* Ce champ est requis.Acceptez vous de nous signaler dans les plus brefs délais tout problème de comportement ou tout problème de santé? A noter qu'à part en cas d'urgence vitale, vous devrez attendre notre confirmation avant d'emmener l'animal chez notre vétérinaire.
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Normal
Small
Ok
Ok
29
Interruption d'accueilIl est important de nous signaler tout problème qui pourrait survenir pendant l'accueil vous contraignant à ne plus pouvoir garder l'animal. Acceptez vous dans ce cas de nous laisser le temps de trouver une autre FA?
OUINON
30
Avez vous des questions?
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Ok
Ok
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