You can always press Enter⏎ to continue
Now create your own Jotform - It's free!
Create your own Jotform
Create your own
Welkom bij het rugtraject!
Dit formulier dient voorafgaand aan het rugonderzoek te worden ingevuld.
9
Questions
Language
Nederlands
1
Naam
Voornaam
Achternaam
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
Email
voorbeeld@voorbeeld.com
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
Het is mij duidelijk dat het rugtraject 10 weken duurt
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
Het is mij duidelijk dat de wekelijkse fysiotherapie consulten de basis vormen voor dit programma
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
Het is mij ook duidelijk dat voor het behalen van een goed resultaat, 2x per week sporten noodzakelijk is
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
Het is mij duidelijk dat het rugtraject vergoed kan worden vanuit de aanvullende verzekering, mits je voldoende verzekerd bent. Indien je niet voldoende verzekerd bent, zijn de kosten € 299,- voor het gehele programma.
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
7
Indien de kosten van het rugonderzoek (gedeeltelijk) niet worden vergoed door de zorgverzekeraar, dan kunnen de (gedeeltelijke) kosten worden afgeschreven van het volgende IBAN: (Voorafgaand aan de afschrijving ontvang je een factuur ter kennisgeving.)
Previous
Next
Submit
Press
Enter
8
Het is mij duidelijk dat alle fysiotherapie consulten bij de intake worden gepland. Annuleringen dienen minimaal 24-uur voor aanvang te worden gemeld op www.bodysports.nl/fysiotherapie
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
9
Door onderstaande handtekening bevestig ik dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben.
Clear
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
9
See All
Go Back
Submit
