FO - Attestation du stage pratique (FAn 3)

Attestation du stage pratique (FAn 3)
Nom*

NOMPrénom
Date de naissance*

JourMoisan
Minimum 16 ans
Numéro de registre national*
Sexe tel que renseigné sur la carte d'identité*

F (féminin)M (masculin)X (autre)
Genre*

FemmeHommeAutre
Adresse e-mail*
exemple@exemple.com - Toutes les communications concernant le FAn se feront sur cette adresse.
Numéro de GSM*
Numéro où nous pouvons te joindre facilement.
Adresse du domicile*

Adresse de la rue, n°

Adresse de la rue (2ème ligne)

VilleÉtat/Région

Code Postal
Région*
Numéro d'Unité*
Le numéro d'Unité se compose obligatoirement de 3 chiffres. Ex: 112 ou 054.

Renseignements concernant le stage pratique
Nom du·de la Responsable Qualifié·e*

NOMPrénom
Date de naissance du·de la Responsable Qualifié·e*

JourMoisan
Numéro de téléphone du·de la Responsable Qualifié·e*
Adresse e-mail du·de la Responsable Qualifié·e*
exemple@exemple.com
Breveté·e en (année)*
Indiquer l'année d'obtention du brevet du·de la Responsable Qualifié·e
Nom de l'organisme ayant délivré le brevet du·de la Responsable Qualifié·e*
Le stage pratique a été réalisé en*

CampPlaine de vacancesSéjour de vacances
Section d'animation dans laquelle le stage pratique a été réalisé*

CastorsLouveteaux et LouvettesScouts et GuidesPionnier·ère·sEnfants porteurs d'un handicapAutre
Lieu où s'est déroulé le stage pratique*
Nom de la ville, du village ou du lieu-dit
Unité dans laquelle s'est déroulée le stage pratique*
N° d'Unité ou nom de l'organisme si stage pratique hors fédération
Date de début du stage pratique (hors pré-camp)*

JourMoisan
Date de fin du stage pratique (hors post-camp)*

JourMoisan

Attestation sur l'honneur*

Je certifie sur l'honneur que les informations fournies dans ce formulaire sont complètes, fiables et véridiques. Je suis conscient·e qu'en cas de déclaration erronée ou mensongère, je n'obtiendrai pas mon Brevet d'Animateur·rice de Centres de Vacances (BACV).
Mentions légales*

J'accepte que mes données fournies dans ce document soient conservées et utilisées par l'asbl Scouts et Guides Pluralistes de Belgique, y compris mon Unité, à condition que la conservation et l'utilisation de mes données soient conformes aux statuts de l'association. Je suis conscient·e de mon droit d'accéder à mes données et de mon droit à demander leur modification ou suppression (en contactant donnees@sgp.be).
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