Demande de permis pour l’admission d’un nouveau modèle de fauteuil roulant

Demande de permis pour l’admission d’un nouveau modèle de fauteuil roulant

Veuillez noter qu'il n'est pas possible de sauvegarder ce formulaire.
Vous devez fournir les documents suivants :
- formulaire de commande du fauteuil roulant
- matériel photographique
- dessins techniques
Vous trouverez ici les instructions pour la saisie :
Confirmez-vous que vous avez lu le guide pour la saisie d'un modèle de fauteuil roulant ? *

Oui, je confirme.

1. Informations sur le produit:
Modèle: *
Numéro d’article: *
Fabricant: *
Marque: *
2. Contact
Entreprise: *
Nom, Prénom: *
Adresse: *
Code postal / Lieu: *
Courriel: *
Numéro téléphone: *
Définition fauteuils roulants manuel:

Ces catégories contiennent des fauteuils roulants manuels, qui correspondent à une version adéquate et prête à l'emploi. Ceux-ci incluent:

Cadre fixe ou pliable, roues arrière et roues avant pivotantes, freins, housses de siège et de dossier, repose-jambes, accoudoirs / protèges vêtements.

Les catégories ADAPTATIVE, ENFANT, SPÉCIAL peuvent également être utilisées comme châssis pour des orthèses de positionnement (positionnements selon tarif ASTO).

La fiabilité fonctionnelle et la sécurité de base doivent être assurées par le marquage CE, la déclaration de conformité et les informations sur le produit doivent être disponibles en allemand, français, italien. (Ordonnance sur les dispositifs médicaux MepV et directive 93/42/CEE)

Seuls les éléments énumérés dans la liste des options liées au handicap (OH) peuvent être facturés en supplément. (Annexe à Prescription médicale pour un fauteuil roulant)
Définition fauteuil roulant électrique:

La catégorie suivante définit des fauteuils roulants électriques qui correspondent à une version adéquate et qui sont prêts à l'emploi. Ceux-ci comprennent : 2 roues motrices avec moteur électrique, deux roues directrices, des repose-jambes, des accoudoirs, des batteries sans entretien et un chargeur.

La fiabilité fonctionnelle et la sécurité de base doivent être assurées par le marquage CE, la déclaration de conformité et les informations sur le produit doivent être disponibles en allemand, français, italien. (Ordonnance sur les dispositifs médicaux MepV et directive 93/42/CEE)

Seuls les éléments énumérés dans la liste des options liées au handicap (OH) peuvent être facturés en supplément. (Annexe à "Prescription médicale pour un fauteuil roulant")
3. Veuillez choisir: *

Fauteuil roulant manuel Fauteuil roulant électrique

Fin de la demande

Nous vous remercions pour votre saisie, qui sera traiter dans la commission. Afin de clarifier des éventuelles questions en suspens, nous nous permettons de vous contacter.

Pour saisir d’autre demandes/modèles, veuillez recommencer l’enquête en utilisant le même lien.

Fauteuil roulant manuel

Suivant, les caractéristiques des différents types de fauteuil roulant manuel (fauteuil roulant de base, adaptatif, pour enfants, spécial) seront collectés.
4. Fauteuil roulant de base : *

Oui Non

Pour que la commission puisse évaluer vos soumissions, elle aura besoin de la confirmation des caractéristiques de construction et des documents suivantes:

- Formulaire de commande
- Vue latérale du cadre ou dessin technique du fauteuil roulant
5. Caractéristiques de conception :

Fauteuil roulant manuel pliable 3 largeurs d‘assise 2 profondeurs d‘assise 2 différents repose-jambes 2 différents accoudoirs amovibles 2 hauteurs d’assise réglables
6. Veuillez uploader le formulaire de commande

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7. Par la présente, je confirme l'exactitude et l'exhaustivité de ma demande et j'accepte qu'une frais de CHF 500.- me soit facturé pour le traitement de ma demande. *

Oui

Fin de la demande

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5. Fauteuil roulant adaptatif (Fauteuil roulant pliable); (pour fauteuil roulant rigide ou avec chassis soudé (préassemblé) veuillez sauter la question en cliquant "non"): *

Oui Non

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6. Fauteuil roulant rigide ou avec chassis soudé (préassemblé): Caractéristiques de conception: Les fauteuils roulants qui sont fabriqués sur mesure ne font pas partie de cette catégorie; Réglage du train arrière et support des roues avant soudés *

Oui Non

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7. Fauteuil roulant pour enfants : *

Oui Non

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8. Fauteuil roulant spécial

Oui Non

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