Antrag zur Aufnahme eines neuen Produktes auf die Prothesenpassteilliste des SVOT- UV/MV/IV

Antrag zur Aufnahme eines neuen Produktes auf die Prothesenpassteilliste des SVOT- UV/MV/IV - Tarifes
Bitte füllen Sie dieses Gesuch vollständig aus und fügen Sie alle verlangten Anhänge hinzu.
Antragsteller: *

Firmenname

Adresse (Strasse / Nr.)

Postleitzahl Ort
Telefonnummer: *

Vorwahl Telefonnummer
E-Mail: *
example@example.com
Kontaktperson: *

Vorname Nachname
(Sofern der Hersteller/Produzent und der Antragssteller nicht identisch sind, ist eine schriftliche Bevollmächtigung durch den Hersteller/Produzent auszustellen und dem Antrag beizulegen)
Vollmacht

Browse Files

Cancel of
Passteilbezeichung
Typ / Ausführung: *
Artikelnummer: *
Name des Herstellers: *
Typenschild oder Produktionskennzeichnung auf Verpackung (Kopie oder Original beifügen): *

Browse Files

Cancel of
Verkaufspreis (exkl. MwSt.): *
Rubrikeinteilung

In welcher Rubrik ist das Passteil aufzulisten:
Prothesenpassteile Bein:

Prothesenfüsse Kniegelenke Hüftgelenke Strukturteile Anbindungssysteme Liner Polster- und Ausgleichsliner Zubehör Prothesenfüsse (Kinder) Kniegelenke (Kinder) Hüftgelenke (Kinder) Strukturteile (Kinder) Liner (Kinder) Zubehör (Kinder)
Prothesenpassteile Arm:

Hände passiv Hände zugbetätigt Hände myoelektrisch Kosmetikhandschuhe (Silikon) Kosmetikhandschuhe (PVC) Handgelenke Ellenbogengelenke Schultergelenke Anbindungssysteme Liner Zubehör (Allgemein) Zubehör (Myoelektrik)
Für die Kategorien Prothesenfüsse, Kniegelenke und Hüftgelenke geben Sie bitte die Mobilitätsklasse bekannt:

1 2 3 4
Der Gesuchsteller bestätigt, dass das beantragte Passteil dem ORS-Fachgeschäft zu Testzwecken mindestens 4 Wochen kostenlos zur Verfügung gestellt wird. *

Ja Nein
Wurde bereits ein Antrag auf Aufnahme dieses Produktes in einem anderen Land gestellt? *

Ja Nein
Wenn ja, wo?
Bitte legen Sie eine Bestätigung bei.

Browse Files

Cancel of
Ersetzt dieses Produkt ein auf der Passteilliste bereits bestehendes Produkt? *

Ja Nein
Wenn ja, welches?
Wann wurde die Produktion oder der Vertrieb des zu ersetzenden Produktes eingestellt?
Handelt es sich bei diesem Produkt um ein Ersatzteil für ein Passteil? *

Ja Nein
Folgende Unterlagen sind dem Antrag beizulegen (bitte entsprechend nummerieren):
1. Anhang 1: Konformitätserklärung

Browse Files

Cancel of
2. Anhang 2: Gebrauchsanweisung

Browse Files

Cancel of
3. Anhang 3: Prospektmaterial / Foto

Browse Files

Cancel of
4. Anhang 4: Konstruktionsbeschrieb

Browse Files

Cancel of
5. Anhang 5: Technische Dokumentation

Browse Files

Cancel of
6. Anhang 6: Zubehörliste

Browse Files

Cancel of
7. Anhang 7: Service-/Wartungsunterlagen

Browse Files

Cancel of
8. Anhang 8: Garantiebestimmungen

Browse Files

Cancel of
9. Anhang 9: Publikationen / Studien

Browse Files

Cancel of
10. Anhang 10: Auflistung von Indikationen

Browse Files

Cancel of
11. Anhang 11: Auflistung von Kontraindikationen

Browse Files

Cancel of
12. Anhang 12: Angaben zum Einsatzbereich

Browse Files

Cancel of
Ein Produktmuster wird bei Bedarf von der PTK angefordert.
Der Gesuchsteller bestätigt, dass sämtliche Angaben der Wahrheit entsprechen, er zur Kenntnis nimmt, dass ihm für die Bearbeitung dieses Antrages eine Bearbeitungsgebühr von CHF 150.- in Rechnung gestellt wird. Die Rechnungsstellung erfolgt zusammen mit der Eingangsbestätigung des Antrages. Die PTK behandelt nur Anträge, welche bezahlt werden.
*

Ja
Ort, Datum *
Name Gesuchsteller *
Should be Empty:

Antrag zur Aufnahme eines neuen Produktes auf die Prothesenpassteilliste des SVOT- UV/MV/IV - Tarifes