Antrag zur Aufnahme eines neuen Produktes auf die Prothesenpassteilliste des SVOT- UV/MV/IV

Antrag zur Aufnahme eines neuen Produktes auf die Prothesenpassteilliste des SVOT- UV/MV/IV - Tarifes
Um das Prothesenpassteil im Folgejahr auf die Prothesenpassteilliste aufnehmen zu können, muss der Antrag bis am 31. Dezember des aktuellen Jahres dem Sekretariat der Paritätischen Tarifkommission eingereicht sein.

Bitte füllen Sie dieses Gesuch vollständig aus und fügen Sie alle verlangten Anhänge hinzu.
Antragsteller: *

Firmenname

Adresse (Strasse / Nr.)

Postleitzahl Ort
Telefonnummer: *

Vorwahl Telefonnummer
E-Mail: *
example@example.com
Kontaktperson: *

Vorname Nachname
(Sofern der Hersteller/Produzent und der Antragssteller nicht identisch sind, ist eine schriftliche Bevollmächtigung durch den Hersteller/Produzent auszustellen und dem Antrag beizulegen)
Vollmacht

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Passteilbezeichung
Typ / Ausführung: *
Artikelnummer: *
Name des Herstellers: *
Typenschild oder Produktionskennzeichnung auf Verpackung (Kopie oder Original beifügen): *

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Verkaufspreis (exkl. MwSt.): *
Rubrikeinteilung

In welcher Rubrik ist das Passteil aufzulisten:
Prothesenpassteile Bein:

Prothesenfüsse Kniegelenke Hüftgelenke Strukturteile Anbindungssysteme Liner Polster- und Ausgleichsliner Zubehör Prothesenfüsse (Kinder) Kniegelenke (Kinder) Hüftgelenke (Kinder) Strukturteile (Kinder) Liner (Kinder) Zubehör (Kinder)
Prothesenpassteile Arm:

Hände passiv Hände zugbetätigt Hände myoelektrisch Kosmetikhandschuhe (Silikon) Kosmetikhandschuhe (PVC) Handgelenke Ellenbogengelenke Schultergelenke Anbindungssysteme Liner Zubehör (Allgemein) Zubehör (Myoelektrik)
Für die Kategorien Prothesenfüsse, Kniegelenke und Hüftgelenke geben Sie bitte die Mobilitätsklasse bekannt:

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Der Gesuchsteller bestätigt, dass das beantragte Passteil dem ORS-Fachgeschäft zu Testzwecken mindestens 4 Wochen kostenlos zur Verfügung gestellt wird. *

Ja Nein
Wurde bereits ein Antrag auf Aufnahme dieses Produktes in einem anderen Land gestellt? *

Ja Nein
Wenn ja, wo?
Bitte legen Sie eine Bestätigung bei.

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Ersetzt dieses Produkt ein auf der Passteilliste bereits bestehendes Produkt? *

Ja Nein
Wenn ja, welches?
Wann wurde die Produktion oder der Vertrieb des zu ersetzenden Produktes eingestellt?
Handelt es sich bei diesem Produkt um ein Ersatzteil für ein Passteil? *

Ja Nein
Folgende Unterlagen sind dem Antrag beizulegen (bitte entsprechend nummerieren):
1. Anhang 1: Konformitätserklärung

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2. Anhang 2: Gebrauchsanweisung

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3. Anhang 3: Prospektmaterial / Foto

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4. Anhang 4: Konstruktionsbeschrieb

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5. Anhang 5: Technische Dokumentation

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6. Anhang 6: Zubehörliste

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7. Anhang 7: Service-/Wartungsunterlagen

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8. Anhang 8: Garantiebestimmungen

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9. Anhang 9: Publikationen / Studien

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10. Anhang 10: Auflistung von Indikationen

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11. Anhang 11: Auflistung von Kontraindikationen

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12. Anhang 12: Angaben zum Einsatzbereich

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Ein Produktmuster wird bei Bedarf von der PTK angefordert.
Der Gesuchsteller bestätigt, dass sämtliche Angaben der Wahrheit entsprechen, er zur Kenntnis nimmt, dass ihm für die Bearbeitung dieses Antrages eine Bearbeitungsgebühr von CHF 150.- in Rechnung gestellt wird. Die Rechnungsstellung erfolgt zusammen mit der Eingangsbestätigung des Antrages und ist bis am 15. Januar des aktuellen Jahers zu bezahlen. Die PTK behandelt nur Anträge, welche fristgerecht eingereicht und bezahlt werden.
*

Ja
Ort, Datum *
Name Gesuchsteller *
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