Demande d'admission d'un nouveau produit sur la liste des pièces modulaires du tarif ASTO

Demande d'admission d'un nouveau produit sur la liste des pièces modulaires du tarif ASTO - AA/AM/AI
Veuillez dûment remplir la présente demande et la retourner accompagnée de toutes les annexes.
Requérant: *

Nom de l’entreprise

Adresse (rue, n°)

NPA Localité
Tél.: *

Vorwahl Telefonnummer
Adresse e-mail: *
example@example.com
Interlocuteur: *

Prenom nom
(Si la demande est établie par un requérant autre que le fabricant, une procuration écrite du fabricant doit être jointe à la présente demande.)
Procuration

Browse Files

Cancel of
Désignation de la pièce
Type / Modèle: *
Numéro d'article: *
Nom du fabricant: *
Plaque signalétique ou marquage du produit sur l'emballage (veuillez joindre une copie ou l'original): *

Browse Files

Cancel of
Prix de vente (TVA y exclu): *
Répartition par rubriques

Dans quelle section la pièce doit-il être listée:
Pièces de prothèses jambe:

Pieds prothétiques Articulations du genou Articulations de la hanche Pièces de structure Systèmes de rattachement Liners Liners de rembourrage, liners de compensation Accessoires Pieds prothétiques (enfants) Articulations du genou (enfants) Articulations de la hanche (enfants) Pièces de structure (enfants) Liner (enfants) Accessoires (enfants)
Pièces de prothèses bras:

Mains passifs Mains à câble Mains myoélectriques Gants cosmétiques (silicon) gants cosmétiques (PVC) Articulations de poignet Articulations de coude Articulations d’épaule Systèmes de rattachement Liners Accessoires (généraux) Accessoires (myoelectriques)
Veuillez indiquer la classe de mobilité pour les catégories pieds prothétiques, articulations du genou, articulations de la hanche :

1 2 3 4
Le demandeur confirme que la pièce modulaire demandée sera mis gratuitement à la disposition du magasin spécialisé ORS à des fins d'essai pendant au moins 4 semaines. *

Oui Non
Une demande d'inclusion de ce produit a-t-elle déjà été déposée dans un autre pays ? *

Oui Non
Si oui, où?
Veuillez joindre une confirmation.

Browse Files

Cancel of
Ce produit remplace-t-il un produit existant sur la liste des pièces modulaires? *

Oui Non
Si oui, lequel?
Quand la production ou les ventes du produità remplacer ont-elles été interrompues ?
Ce produit est-il une pièce de rechange pour une pièce modulaire? *

Oui Non
Les documents suivants doivent être joints à la demande (veuillez reprendre la numérotation):
Annexe 1 : Déclaration de conformité

Browse Files

Cancel of
Annexe 2 : Instructions d'utilisation

Browse Files

Cancel of
Annexe 3 : Prospectus/photos

Browse Files

Cancel of
Annexe 4 : Descriptif de construction

Browse Files

Cancel of
Annexe 5 : Documentation technique

Browse Files

Cancel of
Annexe 6 : Liste des accessoires

Browse Files

Cancel of
Annexe 7 : Notice de service et d'entretien

Browse Files

Cancel of
Annexe 8 : Conditions de garantie

Browse Files

Cancel of
Annexe 9 : Publications et études

Browse Files

Cancel of
Annexe 10 : Liste des indications

Browse Files

Cancel of
Annexe 11 : Liste des contre-indications

Browse Files

Cancel of
Annexe 12 : Indications sur le domaine d'utilisation

Browse Files

Cancel of
Un échantillon du produit est demandé par la Commission tarifaire si nécessaire.
Le demandeur confirme que toutes les informations sont vraies et reconnaît que des frais de traitement de SFR 150.- seront facturés pour le traitement de cette demande. La facture est émise avec l'accusé de réception de la demande. La Commission tarifaire ne traite que les demandes qui sont payées à temps.
*

Oui
Lieu, Date *
Nom requérant *
Should be Empty:

Demande d'admission d'un nouveau produit sur la liste des pièces modulaires du tarif ASTO - AA/AM/AI