Aanmeldformulier

Voornaam*
Voorletters*
Achternaam*
E-mail*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Beroep en specialisme*
Arbeidssituatie | bijv. zelfstandige/loondienst/anders*
Bedrijfsnaam*
Vestigingsadres*
Postcode en plaats*
Factuur e-mailadres*
Website*
IBAN*
T.n.v*
Plaats*
Datum*
Hierbij geef ik akkoord op de voorwaarden
Handtekening*
(Hier mag je akkoord schrijven, als ondertekening)
Wat mis je bij de bestaande (traditionelere) netwerken?*
(Wat) wil je zelf graag bijdragen aan de bijeenkomsten?*
Welke thema’s spreken je aan voor de periodieke bijeenkomsten?*
Wil je een actieve rol hebben binnen FemX?*
Heb je nog overige opmerkingen?*
Should be Empty: