Aanmeldformulier

Voornaam *

Voorletters *

Achternaam *

E-mail *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

Beroep en specialisme *

Arbeidssituatie | bijv. zelfstandige/loondienst/anders *

Bedrijfsnaam *

Vestigingsadres *

Postcode en plaats *

Factuur e-mailadres *

Website *

IBAN *

T.n.v *

Plaats *

Datum *

Hierbij geef ik akkoord op de voorwaarden

Handtekening *

(Hier mag je akkoord schrijven, als ondertekening)

Wat mis je bij de bestaande (traditionelere) netwerken? *

(Wat) wil je zelf graag bijdragen aan de bijeenkomsten? *

Welke thema’s spreken je aan voor de periodieke bijeenkomsten? *

Wil je een actieve rol hebben binnen FemX? *

Heb je nog overige opmerkingen? *