Scheda di prima segnalazione ai servizi di cure palliative

Famigliare/persona di riferimento
Grado di parentela
Numero di telefono famigliare/persona di riferimento
Eventuale altro recapito telefonico
Attualmente il paziente si trova

Other
Se il paziente si trova in Ospedale o in altro luogo di cura, indicare il nome della struttura, il reparto presso cui è ricoverato/a e il numero di telefono del reparto
Proponente
Il paziente vive

Other
Fragilità

Other
Diagnosi principale
Diagnosi secondaria
Prognosi presunta
Grado di autonomia
Segni e sintomi
Complessità
Telefono del compilante
Email del compilante
Per favore compila anche la richiesta su ricettario regionale che potrai inviare via mail o lasciare al famigliare
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