SCHEDA DI ADESIONE
SOCIETÀ DI ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DELL’ITALIA MERIDIONALE ED INSULARE
DATI ANAGRAFICI E DI CONTATTO
Nominativo
*
Nome
Cognome
Luogo di nascita
*
Data di nascita
*
/
Giorno
/
Mese
Anno
Codice fiscale
*
Indirizzo
*
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Telefono cell.
*
Email
*
example@example.com
DATI PERCORSO STUDI
Anno di conseguimento laurea
*
es. 1984
Indicare se:
Specializzando
Specializzato
Specializzazione
Anno di conseguimento
es. 1984
DATI PROFESSIONALI
Denominazione sede lavorativa
Qualifica professionale ricoperta
Indirizzo sede lavorativa
Indirizzo
Indirizzo Riga 2
Città
Nazione / Provincia
Codice Postale
Telefono sede lavorativa
Email sede lavorativa
example@example.com
PAGAMENTO QUOTA DI ADESIONE
Paga la quota di adesione con PAYPAL o CARTA DI CREDITO
*
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( X )
Quota di iscrizione specializzandi
€
10,00
Quota di iscrizione ordinaria
€
30,00
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