2016 _ THE ULTIMATE CAMP MELLITO

FRANCAVILLA AL MARE (CH) @ HOTEL PARC ALCIONE _ 10>13 MARZO 2016

NR MASSIMO PARTECIPANTI RAGGIUNTO!
SOLO LISTA D'ATTESA.

SE NELL'ELENCO ISCRITTI IL VOSTRO NUMERO DI ISCRIZIONE E' SUPERIORE AL 50 IL MODULO SARA' INSERITO IN "WAITING LIST" ... ENTRO IL 21 FEBBRAIO VI SARA' POI COMUNICATA O MENO L'ACCETTAZIONE IN BASE AL NUMERO PARTECIPANTI DEFINITIVO CHE RIUSCIREMO AD ACCOGLIERE

Prendere visione dei termini di partecipazione prima di inviare il modulo!

NOME E COGNOME*

NomeCognome

INDIRIZZO (VIA E NUMERO CIVICO)*

CAP E CITTA'*

DATA E LUOGO DI NASCITA*

NR CELLULARE • E-MAIL*

NOMINATIVO E NUMERO DA CONTATTARE IN CASO DI EMERGENZA*

PRESENZA AL CAMP • 3 NOTTI 9 PASTI (3 colazioni, 3 pranzi, 3 cene)*

PARTECIPERO' A TUTTE LE FASI CON PERNOTTOPARTECIPERO' A TUTTE LE FASI SENZA PERNOTTAREPARTECIPERO' COME SPECIFICATO NELLE NOTE*

*Note relative al soggiorno: ORARIO DI ARRIVO E DATE DI PERMANENZA DIVERSE, RICHIESTE PARTICOLARI, ACCOMPAGNATORI (*prendere visione delle limitazioni relative agli ACCOMPAGNATORI e SEGNALARE SE LA PRESENZA DEGLI STESSI E' VINCOLANTE AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE AL CAMP))

in caso di accompagnatori indicare nominativo completo, luogo e data di nascita, GRAZIE! Per garantire maggior attenzione ai partecipanti, il rispetto di tempistiche, lo svolgimento integrale dell'intenso programma, e in conseguenza del limitato numero di stanze, la presenza di accompagnatori sarà circoscritta ai seguenti casi: a) accompagnatori con figli in età prescolare b) coinvolgimento degli accompagnatori nello staff Altri casi saranno valutati alla chiusura delle iscrizioni in base a disponibilità di posti e al programma dei lavori. Gli accompagnatori viaggiano interamente a proprie spese in base alla convenzione con l'hotel. Contattateci per chiarimenti. (info@diabetenolimits.org)

PROFILO ATLETICO*

	#
PESO
ALTEZZA
TAGLIA (XS_S_M_L_XL)
ANNI DI ATTIVITA' SPORTIVA
NR USCITE SETTIMANALI
ORE SETTIMANALI COMPLESSIVE DEDICATE ALL'ATTIVITA'SPORTIVA

QUAL E' LA TUA DISCIPLINA SPORTIVA PRINCIPALE (seleziona solo UNA disciplina)*

DEFINISCI IL TUO LIVELLO ATLETICO NELLA TUA DISCIPLINA PREFERITA*

SCARSOMEDIOEVOLUTOOther

DISCIPLINE CHE INTENDI PRATICARE AL CAMP (selezionane al massimo TRE)*

* Ciclismo: gli allenamenti guidati con tecnici e allenatori si svolgeranno esclusivamente su strada, ma è possibile prendervi parte anche in MTB o altro tipo di bici.
** Il nuoto sarà trattato a) relativamente alle multidscipline (triathlon) b) prediligendo le distanze di fondo (indoor o in acque libere)

DESCRIVI UNA TUA PERFORMANCE NELLE DISCIPLINE CHE INTENDI PRATICARE AL CAMP CHE POSSA AIUTARE A MEGLIO COMPRENDERE IL TUO LIVELLO ATLETICO ATTUALE*

ES. 10K DI CORSA IN 45' _ TRIATHLON OLIMPICO IN 2H45 _ 1000 MT A NUOTO IN 20 MINUTI _ 40 KM IN BICI COLLINARE AI 30 DI MEDIA (NB > FAI RIFERIMENTO A PERFORMANCE RECENTI!)

PROFILO NUTRIZIONALE*

	Sì	NO	COSì COSì
CONTA DEI CARBOIDRATI
CONOSCENZA CONTENUTO CHO DEI CIBI
VALUTAZIONE COMPOSIZIONE DEI PASTI
CAPACITA' DI PORZIONATURA DEI CIBI
DIETA ATTENTA

PROFILO METABOLICO*

	#
ANNO ESORDIO DIABETE
TIPO TERAPIA (MICRO _ PENNE)
ULTIMA A1C RILEVATA
TIPO INSULINA BASALE (MARCA)
UI BASALE (UNITA' TOTALI GIORNALIERE)
TIPO INSULINA AI PASTI (MARCA)
UI AI PASTI (UNITA' TOTALI GIORNALIERE)
NR CONTROLLI GLICEMIA GIORNALIERI
RAPPORTO/I INSULINA:CHO (SCRIVI "X" SE NON LO CONOSCI)

METTI IN ORDINE DI IMPORTANZA (DALLA 1a ALLA 6a POSIZIONE) I SEGUENTI MOTIVI DI PARTECIPAZIONE AL CAMP*

	POSIZIONE
MIGLIORARE LA MIA GESTIONE DEL DIABETE E NUTRIZIONALE
MIGLIORARE LA CONOSCENZA DELLE TECNICHE DI ALLENAMENTO
MIGLIORARE LE MIE PRESTAZIONI ATLETICHE
MIGLIORARE NELL'INTERPRETAZIONE, RACCOLTA E DISCUSSIONE DEI DATI
CONVIVIALITA'
SPERIMENTAZIONI ATLETICO-METABOLICHE SUL CAMPO DI ALLENAMENTO

Spunta i CORSI BASE cui sei interessato a partecipare (i corsi base si svolgeranno in contemporanea tra le 16 e le 18 di giovedì 10 marzo 2016)*

Elementi base di Fisiopatologia dello sport con diabete di tipo 1Corso base di Educazione Nutrizionale, Carbocounting e Terapia insulinica ApplicataNessunoOve non si svolgessero in contemporanea, li frequenterei entrambi, altrimenti quello che ho spuntatoSarà mia cura farvelo sapere più avanti, se sarà ancora possibile aderire

DOMANDE O INFORMAZIONI TERAPEUTICHE, ALIMENTARI, ATLETICHE O PERSONALI CHE RITIENI UTILE SEGNALARE ALLO STAFF

IMPORTO PREVISTO DONAZIONE DI BUONA ED EFFETTIVA VOLONTA' DI PARTECIPAZIONE?*

IMPORTO MINIMO AUSPICATO EURO 150

RISERVATEZZA > Ai sensi del D.Lgs n. 196 del 30.06.2003 (Testo Unico della Privacy) si informa che titolare del trattamento è Diabete No Limits Onlus. I dati personali e terapeutici saranno utilizzati in forma aggregata e ad uso esclusivo dello staff medico, fermo restando quanto comunicato con il modulo di adesione relativamente alla pubblicazione di nome, cognome e status di persona con diabete. La pubblicazione di dati terapeutici e sensibili avverrà solo previo espressa autorizzazione scritta dei partecipanti. Diabete No Limits Onlus Via degli alpini 35, 37016 Garda VR C.F 90015970230

PRIVACY*

autorizzo trattamento dati personali DLGS 196/03 fatto salvi diritti art. 7

RESPONSABILMENTE ...*

dichiaro di aver letto, compreso e accettato senza riserva alcuna i contenuti del disclaimer e più in generale quanto relativo alle modalità di partecipazione e allo svolgimento dell'iniziativa denominata THE ULTIMATE CAMP MELLITO ABRUZZO

DICHIARAZIONE ...*

Dichiaro di essere in buone condizioni fisiche e di non avere controindicazioni alla pratica delle discipline oggetto dello stage. Mi impegno a giungere all'evento con attrezzatura ed abbigliamento adatti a condizioni climatiche e alla disciplina praticata, di fare il possibile per eseguire gli allenamenti secondo i protocolli indicati e di eseguire le sedute proposte per scelta autonoma e responsabile.

INVIARE IL MODULO SOLO SE SI HA
LA RAGIONEVOLE CERTEZZA DI PARTECIPARE,
ALTRIMENTI MEGLIO NON PERDERE TEMPO
(... e far perdere tempo a chi promuove l'iniziativa!)

RICHIESTA PARTECIPAZIONE "THE ULTIMATE CAMP MELLITO"