Formulier

Aanhef*
Naam*

VoornaamAchternaam
Telefoon:
E-mail:*

Confirmation Email
Geboortedatum*

DagMaandJaar
Voeg eventueel een foto toe van uw huid en/of huidprobleem.

Foto toevoegen
(Maximaal 5MB in JPG, JPEG, PNG of GIF formaat) Annulerenof
1. Wat is uw huidskleur?*
1a. Wat is uw etniciteit?*
1b. Gaat u wel eens onder een zonnebank?*
1c. Gebruikt u wel eens bruin zonder zon?*
2. Zijn uw poriën goed zichtbaar op een afstand van 30cm?*

JaNee
3. Uw huidstructuur bepalen

De structuur van uw huid kunt u voelen door uw huid aan te raken en goed te voelen en te wrijven. Als u veel bobbeltjes, oneffenheden, groefjes of bultjes voelt dan is uw huid aan de grove kant. Dit is niet erg maar hier kunnen we op een bepaalde manier goed behandelen. Als dit zich een klein beetje voordoet dan heeft u een normale huidstructuur. Voelt u haast niets, dan heeft u een fijne huidstructuur.
3a. Hoe is de huidstructuur van uw voorhoofd?*

FijnNormaalGrof
3b. Wangen?*

FijnNormaalGrof
3c. Kin?*

FijnNormaalGrof
3d. Neus?*

FijnNormaalGrof
3e. Hals?*

FijnNormaalGrof
4. Uw huidsoort bepalen

Als uw huid normaal aanvoelt niet heel vet of droog, dan is uw huid normaal. Bij een normale huid kan het zijn dat in de loop van de dag wel een heel klein beetje een vetlaagje op uw huid zit, dit is normale talg om de huid soepel te houden. Droog wil zeggen dat er weinig of haast geen talg op uw huid zit, dit kunt u ook herkennen aan kleine witte schilferingen. Deze kunnen zich ook alleen maar plaatselijk bevinden. Ook voelt uw huid na het douchen vaak een beetje trekkerig aan. Vettig is dat er een vetlaag uw huid zit, dit komt vaak voor bij een vette huid, dat wil zeggen dat er te veel talg zich op uw huid bevindt.
4a. Hoe voelt uw huid aan op uw voorhoofd?*

Droog/schilferigHeel droogNormaalNormaal/trekkerigNormaal/vetVet
4b. Wangen*

Droog/schilferigHeel droogNormaalNormaal/trekkerigNormaal/vetVet
4c. Neus*

Droog/schilferigHeel droogNormaalNormaal/trekkerigNormaal/vetVet
4d. Kin*

Droog/schilferigHeel droogNormaalNormaal/trekkerigNormaal/vetVet
4e. Hals*

Droog/schilferigHeel droogNormaalNormaal/trekkerigNormaal/vetVet
4f. Hoe zou u zelf uw huidconditie omschrijven? (Meerdere keuzes mogelijk)*

Acne huidCellulite huidDroge huidEczeem huidGepigmenteerde huidGevoelige / Geïrriteerde huidHuidverouderingLittekens / BrandwondenRosacea / Couperose huidTiener huidVerslapte huidVette / Gecombineerde huidVochtarme / Trekkerige huidZwangerschapshuid
5. Bevinden zich zwarte puntjes (mee-eters) in uw gezicht? *

JaNee
5a. Waar bevinden deze zich? (Meerdere keuzes mogelijk)

VoorhoofdNeusKinWangenRondom de slapenAchter of rondom het oorHalsAndere
6. Heeft u puistjes of ontstekingen in het gezicht?*

JaNee
6a. Hoeveel ongeveer?*
6b. Bevinden zich er ook puistjes met witte kopjes?*

JaNee
7. Ziet uw huid er rood uit?*

JaNee
7a. Wanneer ziet uw huid er rood uit? (Meerdere keuzes mogelijk)*

Bij inspanningSchaamroodDoor een reactieAltijd licht roodAltijd heel rood
7b. Op welke plaatsen is/wordt uw huid rood? (Meerdere keuzes mogelijk)*

VoorhoofdNeus/neusvleugelsHet voorste gedeelte van de wangDe gehele wangKinHals
7c. Vindt u dit vervelend?*

JaNee
8. Zijn er adertjes goed zichtbaar?*

JaNee
8a. Vindt u dit vervelend?*

JaNee
9a. Welke stevigheid van de huid heeft u op uw wangen?*
10. Zijn er rimpels die zichtbaar zijn in de spiegel op een afstand van 30cm?*

JaNee
10a. Waar bevinden de rimpels zich? (Meerdere keuzes mogelijk)

Rondom de ogenOp het voorhoofdRondom de mondIn de halsOp de wangenAndere
10b. Hoe zien de rimpels er over het algemeen uit op een afstand van 30cm?*
10c. Vindt u deze rimpels vervelend?*

JaNee
10d. Welke rimpels vindt u specifiek vervelend?*
11. Gebruikt u gezichtverzorgingsproducten?*

JaNee
11a. Welke producten gebruikt u? (Meerdere keuzes mogelijk)*

ReinigingScrubSerumDagcrèmeNachtcrèmeOogcrèmeMasker
11b. Welk(e) merk(en) reiniging gebruikt u?*
11c. Hoe vaak per week reinigt u uw huid?*

1 keer per week2 a 3 keer per weekElke dag
11d. Welk(e) merk(en) scrub gebruikt u?*
11e. Hoe vaak per week scrubt u uw huid?*

1 keer per week2 a 3 keer per weekElke dag
11f. Welk(e) merk(en) serum gebruikt u?*
11g. Hoevaak per week gebruikt u een serum?*

1 keer per week2 a 3 keer per weekElke dag
11h. Welk(e) merk(en) dagcrème gebruikt u?*
11i. Hoevaak per week gebruikt u een dagcrème?*

1 keer per week2 a 3 keer per weekElke dag
11j. Welk(e) merk(en) nachtcrème gebruikt u?*
11k. Hoevaak per week gebruikt u een nachtcrème?*

1 keer per week2 a 3 keer per weekElke dag
11l. Welk(e) merk(en) oogcrème gebruikt u?*
11m. Hoevaak per week gebruikt u een oogcrème?*

1 keer per week2 a 3 keer per weekElke dag
11n. Welk(e) merk(en) masker gebruikt u?*
11o. Hoevaak per week gebruikt u een masker?*

1 keer per week2 a 3 keer per weekElke dag
12. Wat zoekt u in een product?*
13. Welk doel wilt u bereiken met het gebruik van gezichtsverzorgingsproducten?*
14. Heeft u ooit al eens een speciale behandeling gehad bij een specialist?*

JaNee
14a. Welke behandeling?*
15. Bent u van plan een speciale behandeling te ondergaan bij een specialist?*

JaNee
15a. Welke behandeling?*
16. Bent u onder behandeling bij een huidtherapeut of dermatoloog?*

JaNee
16a. Waarvoor bent u onder behandeling?*
17. Bent u allergisch voor bepaalde stoffen/producten?*

JaNee
17a. Voor welke stoffen/producten bent u allergisch?*
18. Gebruikt u zware medicatie of heeft u het afgelopen jaar zware medicatie gebruikt? (Bijv.: chemo, roaccutane, prednison, etc...)*

JaNee
18a. Welke medicatie?*
19. Hoe is uw eetpatroon?*
20. Ben u zwanger?*

JaNee
20. Scheert u zich?*

Ja, natJa, droogNee
20a. Hoe vaak scheert u zich per week?*

1 keer per week2 a 3 keer per weekElke dag
21. Hoeveel bent u bereid te betalen voor een dagcrème?*
21a. Heeft u een voorkeur voor een bepaald merk? (Meerdere keuzes mogelijk)*

AbsolutionAlpha-HBergman Beauty CareCenzaaDécaarDecléorDermalogicahannahHydroPeptideJuliette ArmandLa CollineMaria GallandObagiOolabooPascaudQMS MedicosmeticsValmontZintzoIk heb geen voorkeur
22. Heeft u verder nog opmerkingen?
Gebruik persoonsgegevens*

Ja, u mag deze gegevens gebruiken om mij een vrijblijvend en persoonlijk product advies te sturen.
Mailchimp groups

Voorkeurstaal / Preferred language - Nederlands / DutchVoorkeurstaal / Preferred language - Engels / EnglishIngevulde formulieren / Filled out forms - Product Advies voor de huidIngevulde formulieren / Filled out forms - Product Advies voor het haarIngevulde formulieren / Filled out forms - Retouren
Website
URL
Should be Empty: