Formulier

Aanhef *
Naam *

Voornaam Achternaam
Telefoon:
E-mail: *

Confirmation Email
Geboortedatum *

Dag Maand Jaar
Voeg eventueel een foto toe van uw huid en/of huidprobleem.

Foto toevoegen
(Maximaal 5MB in JPG, JPEG, PNG of GIF formaat) Annuleren of
1. Wat is uw huidskleur? *
1a. Wat is uw etniciteit? *
1b. Gaat u wel eens onder een zonnebank? *
1c. Gebruikt u wel eens bruin zonder zon? *
2. Zijn uw poriën goed zichtbaar op een afstand van 30cm? *

Ja Nee
3. De huidstructuur bepalen

De structuur van de huid kunt u voelen door de huid aan te raken en goed te voelen en te wrijven. Als u veel bobbeltjes, oneffenheden, groefjes of bultjes voelt dan is de huid aan de grove kant. Dit is niet erg maar hier kunnen we op een bepaalde manier goed behandelen. Als dit zich een klein beetje voordoet dan heeft u een normale huidstructuur. Voelt u haast niets, dan heeft u een fijne huidstructuur.
3a. Hoe is de huidstructuur van uw voorhoofd? *

Fijn Normaal Grof
3b. Wangen? *

Fijn Normaal Grof
3c. Kin? *

Fijn Normaal Grof
3d. Neus? *

Fijn Normaal Grof
3e. Hals? *

Fijn Normaal Grof
4. De huidsoort bepalen

Als de huid normaal aanvoelt niet heel vet of droog, dan is de huid normaal. Bij een normale huid kan het zijn dat in de loop van de dag wel een heel klein beetje een vetlaagje op de huid zit, dit is normale talg om de huid soepel te houden. Droog wil zeggen dat er weinig of haast geen talg op de huid zit, dit kun je ook herkennen aan kleine witte schilferingen. Deze kunnen zich ook alleen maar plaatselijk bevinden. Ook voelt de huid na het douchen vaak een beetje trekkerig aan. Vettig is dat er een vetlaag op de huid zit, dit komt vaak voor bij een vette huid, dat wil zeggen dat er te veel talg zich op de huid bevindt.
4a. Hoe voelt de huid aan op uw voorhoofd? *

Droog/schilferig Heel droog Normaal Normaal/trekkerig Normaal/vet Vet
4b. Wangen *

Droog/schilferig Heel droog Normaal Normaal/trekkerig Normaal/vet Vet
4c. Neus *

Droog/schilferig Heel droog Normaal Normaal/trekkerig Normaal/vet Vet
4d. Kin *

Droog/schilferig Heel droog Normaal Normaal/trekkerig Normaal/vet Vet
4e. Hals *

Droog/schilferig Heel droog Normaal Normaal/trekkerig Normaal/vet Vet
4f. Hoe zou u zelf uw huidconditie omschrijven? (Meerdere keuzes mogelijk) *

Acne huid Cellulite huid Droge huid Eczeem huid Gepigmenteerde huid Gevoelige / Geïrriteerde huid Huidveroudering Littekens / Brandwonden Rosacea / Couperose huid Tiener huid Verslapte huid Vette / Gecombineerde huid Vochtarme / Trekkerige huid Zwangerschapshuid
5. Bevinden zich zwarte puntjes (mee-eters) in uw gezicht? *

Ja Nee
5a. Waar bevinden deze zich? (Meerdere keuzes mogelijk)

Voorhoofd Neus Kin Wangen Rondom de slapen Achter of rondom het oor Hals
6. Heeft u puistjes of ontstekingen in het gezicht? *

Ja Nee
6a. Hoeveel ongeveer? *
6b. Bevinden zich er ook puistjes met witte kopjes? *

Ja Nee
7. Ziet uw huid er rood uit? *

Ja Nee
7a. Wanneer ziet uw huid er rood uit? (Meerdere keuzes mogelijk) *

Bij inspanning Schaamrood Door een reactie Altijd licht rood Altijd heel rood
7b. Op welke plaatsen is/wordt uw huid rood? (Meerdere keuzes mogelijk) *

Voorhoofd Neus/neusvleugels Het voorste gedeelte van de wang De gehele wang Kin Hals
7c. Vindt u dit vervelend? *

Ja Nee
8. Zijn er adertjes goed zichtbaar? *

Ja Nee
8a. Vindt u dit vervelend? *

Ja Nee
9. De huidstevigheid bepalen

Om de stevigheid van de huid te bepalen kunt u het beste kleine rolletjes knijpen en voelen of de huid zich veel meegeeft of niet. Vaak voelt de huid dan ook dik aan. Krijgt u moeilijk de huid omhoog en voelt de huid stevig aan? Dan heeft u nog een stevige huid. Voelt de huid normaal kunt u de huid goed oppakken en met loslaten veert de huid goed terug in model? Dan mag u normaal invullen. Als u de huid oppakt en deze veert niet meteen terug dan is deze aan het verslappen. U mag dan verslapt invullen. Indien uw huid bijna niet meer terug veert dan is uw huid slap.
9a. Welke stevigheid van de huid heeft u op uw wangen? *
10. Zijn er rimpels die zichtbaar zijn in de spiegel op een afstand van 30cm? *

Ja Nee
10a. Waar bevinden de rimpels zich? (Meerdere keuzes mogelijk)

Rondom de ogen Op het voorhoofd Rondom de mond In de hals Op de wangen
10b. Hoe zien de rimpels er over het algemeen uit op een afstand van 30cm? *
10c. Vind u deze rimpels vervelend? *

Ja Nee
10d. Welke rimpels vindt u specifiek vervelend? *
11. Gebruikt u gezichtverzorgingsproducten? *

Ja Nee
11a. Welke producten gebruikt u? (Meerdere keuzes mogelijk) *

Reiniging Scrub Serum Dagcrème Nachtcrème Oogcrème Masker
11b. Welk(e) merk(en) reiniging gebruikt u? *
11c. Hoe vaak per week reinigt u uw huid? *

1 keer per week 2 a 3 keer per week Elke dag
11d. Welk(e) merk(en) scrub gebruikt u? *
11e. Hoe vaak per week scrubt u uw huid? *

1 keer per week 2 a 3 keer per week Elke dag
11f. Welk(e) merk(en) serum gebruikt u? *
11g. Hoevaak per week gebruikt u een serum? *

1 keer per week 2 a 3 keer per week Elke dag
11h. Welk(e) merk(en) dagcrème gebruikt u? *
11i. Hoevaak per week gebruikt u een dagcrème? *

1 keer per week 2 a 3 keer per week Elke dag
11j. Welk(e) merk(en) nachtcrème gebruikt u? *
11k. Hoevaak per week gebruikt u een nachtcrème? *

1 keer per week 2 a 3 keer per week Elke dag
11l. Welk(e) merk(en) oogcrème gebruikt u? *
11m. Hoevaak per week gebruikt u een oogcrème? *

1 keer per week 2 a 3 keer per week Elke dag
11n. Welk(e) merk(en) masker gebruikt u? *
11o. Hoevaak per week gebruikt u een masker? *

1 keer per week 2 a 3 keer per week Elke dag
12. Wat zoekt u in een product? *
13. Welk doel wilt u bereiken met het gebruik van gezichtsverzorgingsproducten? *
14. Heeft u ooit al eens een speciale behandeling gehad bij een specialist? *

Ja Nee
14a. Welke behandeling? *
15. Bent u van plan een speciale behandeling te ondergaan bij een specialist? *

Ja Nee
15a. Welke behandeling? *
16. Bent u onder behandeling bij een huidtherapeut of dermatoloog? *

Ja Nee
16a. Waarvoor bent u onder behandeling? *
17. Bent u allergisch voor bepaalde stoffen/producten? *

Ja Nee
17a. Voor welke stoffen/producten bent u allergisch? *
18. Gebruikt u zware medicatie of heeft u het afgelopen jaar zware medicatie gebruikt? (Bijv.: chemo, roaccutane, prednison, etc...) *

Ja Nee
18a. Welke medicatie? *
19. Hoe is uw eetpatroon? *
20. Ben u zwanger? *

Ja Nee
20. Scheert u zich? *

Ja, nat Ja, droog Nee
20a. Hoe vaak scheert u zich per week? *

1 keer per week 2 a 3 keer per week Elke dag
21. Hoeveel bent u bereid te betalen voor een dagcrème? *
21a. Heeft u een voorkeur voor een bepaald merk? (Meerdere keuzes mogelijk) *

Carita Cenzaa Decléor Dermalogica hannah Image Skincare Juliette Armand La Colline Lycogel Marc Inbane Maria Galland Oolaboo Pascaud QMS Medicosmetics Valmont Zintzo Ik heb geen voorkeur
22. Heeft u verder nog opmerkingen?
Gebruik persoonsgegevens *

Ja, u mag deze gegevens gebruiken om mij een vrijblijvend en persoonlijk product advies te sturen.
Mailchimp groups

Voorkeurstaal / Preferred language - Nederlands / Dutch Voorkeurstaal / Preferred language - Engels / English Ingevulde formulieren / Filled out forms - Product Advies voor de huid Ingevulde formulieren / Filled out forms - Product Advies voor het haar Ingevulde formulieren / Filled out forms - Retouren
Website
URL
Should be Empty: