Κουπόνι Κλήρωσης

intered Club

Συμπληρώνοντας το κουπόνι γίνεσαι μέλος του intered Club και συμμετέχεις στις κληρώσεις για υποτροφίες και προνομιακά προγράμματα.
Αρ.Μητρώου
Ονοματεπώνυμο*

ΌνομαΕπώνυμο
Φύλο

ΑΘ
Πατρώνυμο
Μητρώνυμο
Α.Δ.Τ.
Ημ.Γέννησης
Οικογ.Κατάσταση
Ακαδημαικές Γνώσεις
Επάγγελμα
Διεύθυνση Κατοικίας

Διεύθυνση

Street Address Line 2

Πόλη-ΠεριοχήState / Province

Τ.Κ.
Τηλέφωνο Οικίας
Τηλέφωνο
Κινητό *
Κινητό
Κινητό*
Κινητό
Κινητό Γονέα
Email*
example@example.com
Email
example@example.com
Πηγή
συμπληρώνεται από την intered
Ποιος θα παρακολουθήσει το πρόγραμμα ?

ΊδιοςΤο παιδί μου*Άλλος*
Ονοματεπώνυμο (παιδί-άλλος)
*Ονοματεπώνυμο
Τηλ.Επικοινωνίας (παιδί-άλλος)
*Τηλέφωνο Επικοινωνίας
Ημερομηνία κλήρωσης

DayMonthYear
Η κλήρωση θα πραγματοποιηθεί
Έλαβα γνώση ότι δικαιούμαι να χρησιμοποιήσω τα προνόμια του intered Club.
Συμφωνώ ότι στα ανωτέρω στοιχεία μπορεί να έχει πρόσβαση η εταιρεία με διακριτικό τίτλο intered Κυψέλης.
Ημερομηνία

DayMonthYear
Ημερομηνία καταχώρησης συμμετοχής
Ο/Η Δηλών

Clear
Eφόσον έχετε συμπληρώσει τα πεδία που απαιτούνται για την εγγραφή σας στο intered Club, επιλέξτε ΑΠΟΣΤΟΛΗ για οριστικοποίηση.

Ευχαριστούμε για την εγγραφή
Καλή Επιτυχία !!
Please verify that you are human*
Should be Empty:

intered Club