Scheda di iscrizione a CBC 2016 (linkato in wix)

Domanda di adesione a Progetto "EDUCANDOTTAMI"
Il sottoscritto *

Nome Cognome
nato a (Località - Prov) *
nato il (controllare attentamente la data inserita) *

Giorno Mese Anno
Residente a (Località - Prov) *
Via / Corso / Piazza *
N. Civico *
C.A.P. *
Codice Fiscale *
Telefono *
E-mail di riferimento *
Conferma e-mail di riferimento *
C H I E D E

Di aderire al Progetto "Educandottami" In particolare, dichiara, altresì, di ver preso vizione delle condizioni del Progetto e di scegliere la seguente modalita' di pagamento :
Donazione Una Tantum

50,00 euro 100,00 euro Altro
Donazione mensile

15,00 euro 30,00 euro 50,00euro
Il sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi del D.Lgs. 196/2003:
presta il suo consenso al trattamento dei dati personali ?
Do il consenso

si no
Should be Empty:

Domanda di adesione a Progetto "EDUCANDOTTAMI"