ITALIAN QUESTIONNAIRE

Questionario

Vi ringraziamo avendoci scelti peressere informati su questioni di fertilità. Si prega di rispondere alle seguenti domande. Le vostre risposte ci aiuteranno a conoscere meglio le vostre esigenze e offrirvi i servizi di cui avete bisogno.
Anamnesi medica e dati del compagna
Nome: *

Nome Cognome
Data di nascita: *

Day Month Year
Numero di telefono cellulare: *

Area Code Phone Number
E-mail: *
example@example.com
Ιndirizzo:
Professione:
Stato civile:

Sposato Celibe In relazione
Avete bambini?

Si No
Descrivete la vostra precedente storia di fertilità, comprese eventuali gravidanze, aborti spontanei, precedenti trattamenti di fertilità e i loro esiti. Per favore, forniteci le date corrispondenti. Per i trattamenti di fertilità, forniteci un riassunto del trattamento (i farmaci e le dosi utilizzate, la durata della stimolazione), il numero di uova recuperate, il numero di embrioni disponibili, trasferiti e congelati. Si prega di notare se si verificano sintomi insoliti durante il periodo di impianto (febbre, mal di gola, dolori articolari, eruzioni cutanee ecc.) ed eventuali sanguinamenti prima dell'esame della β-HCG.
Avete mestruazione?

Si No
Ci sono cicli regolari?

Si No
Quanti giorni intercorrono dal primo giorno della mestruazione fino al primo giorno della prossima?

Meno di 25 giorni 25-26 giorni 27-28 giorni 29-30 giorni 31-32 giorni Piu di 32 giorni
Quanto dura il sanguinamento menstruale durante la mestruazione?

Meno di 3 giorni 4-5 giorni Più di 5 giorni
Quando è stato il primo giorno della sua ultima mestruazione?

Day Month Year
Quando vi aspettate la prossima mestruazione?

Day Month Year
Siete mai sottoposti in precedenzo ad isteroscopia, isterosalpingografia o laparoscopia?

Si No
Quali sono stati i risultati?

Fisiologici Patologici
Assumete qualche farmaco o vitamine?

Si No
Scriveteci le medicine che state assumendo:
Avete fatto un controllo ormonale nell’ultimo anno?

Si No
Riassumete qui i risultati recenti di test di FSH, LH, Prolattina, AMH ecc.
Avete esaminato i vostri ormoni tiroidei nell’ultimo anno?

Si No
Riassumete qui i risultati recenti degli esami di TSH, FT4, anticorpi antitiroidei (anti TG, anti TPO, ANA).
Avete fatto un controllo per chlamydia, micoplasma, ureoplasma?

Si No
Scriveteci i risultati
Sieti mai stati diagnosticati con un'infezione virale (Herpes simplex, fuoco di Sant'Anto, HPV ecc.)?

Si No
Scriveteci se ci sono e quall sono:
Avete allergie?

Si No
Scriveteci se ci sono e qualli sono:
Siete mai stati sottoposti ad interventi chirurgici?

Si No
Se si, in qualli?
Avete fatto l' esame del cariotipo?

Si No
Avete fatto l' esame della fibrosi cistica?

Si No
Avete il tratto genetico della talassemia?

Si No Non lo so
Si prega di elencare eventuali altri problemi di salute che possibilmente avete:
Colore della pelle:

Bianca Nera Gialla
Etnia:
Qual’e la vostra altezza?
Qual’e il vostro peso?
Qual’e il colore dei vostri occhi?
Qual’e il colore dei vostri capelli?
Qual’e il vostro gruppo sanguigno?

A B AB O
Qual’e il vostro fattore rhesus?

Positivo Negativo
Scriveteci cos’altro pensate che sarebbe importante sapere su di voi:
Anamnesi medica e dati del compagno
Nome:

Nome Cognome
Data di nascita:

Day Month Year
Avete bambini?

Si Negativo
Avete fatto un spermiogramma?

Si No
Scriveteci I risultati del spermiogramma:
Avete fatto l'esame del cariotipo?

Si No
Avete fatto l' esame della fibrosi cistica?

Si No
Avete il tratto genetico della talassemia?

Si No Non lo so
Avete qualche allergia?

Si No
Scriveteci se ci sono e qualli sono:
Colore della pelle:

Bianca Nera Gialla
Etnia:
Qual’e la vostra altezza?
Qual’e il vostro peso?
Qual’e il colore dei vostri occhi?
Qual’e il colore dei vostri capelli?
Qual’e il vostro gruppo sanguigno?

A B AB O
Qual’e il vostro fattore rhesus?

Positivo Negativo
Scriveteci cos’altro pensate che sarebbe importante sapere su di voi:
Quando inizia il tempo desiderato che volete trovarvi ad Atene?

Day Month Year
Quando finisce il tempo desiderato che volete trovarvi ad Atene?

Day Month Year
Come siete venuti a conoscenza di noi?

Medico Persona amica Internet
Nel caso che siete raccomandati da un medico, riportate il suo nome:
Segnalateci le domande e le preoccupazioni che potreste avere sul trattamento che desiderate sottoporsi:
La vostre risposte sono state registrate. Una copia delle vostre risposte sara inviata via email all’ indirizzo che ci avete fornito.
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Essendo stati pienamente informati sulla politica sulla privacy della clinica FIVET Medimall (www.medimall.gr),accettiamo l’elaborazione dei seguenti dati che volontariamente forniamo per il possible trattamento in collaborazione con la clinica FIVET MEDIMALL.
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