Asesoría Sergio Espinar

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Este cuestionario está orientado a aquellas personas que buscan un asesoramiento nutricional. Todas las asesorías son individuales y personalizadas, por lo que durante su elaboración es posible que me ponga en contacto con la persona para resolver cualquier cuestión que pueda darse. En caso de que una vez recibido el cuestionario vea alguna incidencia o anomalía, se llevará a cabo la devolución del importe contratado dando por terminado el trabajo.
Nombre y Apellido *

Nombre Apellido
Fecha de nacimiento *

- Mes - Día Año

Pais de nacimiento *

Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad	Estado / Provincia
Código Postal	País

Altura (cm) *
Altura
Peso en ayunas (Kg) *
Sexo *

Hombre Mujer
Correo Electrónico (Este será el email de contacto, no se te enviará publicidad) *
Telefono de contacto
Instrucciones para la toma de contornos (hacer click en el enlace)
Contorno de cuello (cm) *
Contorno de pecho (cm) *
Contorno de cintura (cm) *
Contorno de cadera (cm) *
Contorno de muslo izquierdo (cm) *
Contorno de muslo derecho (cm) *
Contorno de biceps izquierdo (cm) *
Contorno de biceps derecho (cm) *
Las fotos adjuntadas deben realizarse en ropa interior (o bañador/bikini en su defecto) donde se vea el cuerpo completo con unas buenas condiciones de luz y sin que salgan desenfocadas
Foto de frente *
Foto de perfil *
Foto de espaldas *
¿Por qué vía has descubierto mis servicios? *
¿Cual es el objetivo de la asesoría? *
Coméntame más en profundidad el porqué de ese objetivo y en que situación te encuentras actualmente *
¿Qué factores te impiden conseguir dicho objetivo? (Ej: Me salto la dieta contínuamente, me lesiono con facilidad, no sé que alimentos elegir...) *
¿Estás tomando en la actualidad algún medicamento? Si la respuesta es afirmativa, precisa la respuesta. *
¿Estás utilizando algún método anticonceptivo? Si es afirmativo, por favor dime cual (Si es anticonceptiva oral, di la formulación o marca)
¿Sufres de algún trastorno en el ciclo menstrual? (Ej: Oligomenorrea, Amenorrea...)
¿Sufres de algún trastorno en el ciclo menstrual? (Ej: Oligomenorrea, Amenorrea...). Si la respuesta es afirmativa, por favor di cual en la respuesta de Otros

NO
¿Padeces o has padecido alguna enfermedad que deba conocer? Si la respuesta es afirmativa, precisa la respuesta *

¿Cual de los siguientes factores padeces? *

	SI	NO
Problemas del corazón
Hipertensión
Alguna enfermedad crónica
Algún problema relacionado con el ejercicio físico
Operación en el último año
Embarazo en el último año
Lesión importante en los últimos 3 meses
Hipertrigliceridemia
Diabetes
Cancer
Sindrome Ovario Poliquístico
Problemas respiratorios o pulmonares
Insomnio
Problemas renales
Problemas hepáticos

Adjunta la última analítica que te hayan realizado
¿Fumas? Si es afirmativo ¿Cuantos cigarros al día? *
¿Bebes alcohol? Si es afirmativo ¿Cuanto a la semana? *
¿Cuantas horas al día duermes? *
¿Cuantas horas al día pasas sentado/a? *
Del 1 al 10 ¿Cuanto de estresante es tu trabajo o estudio? (Si estás en paro, no respondas) *
Del 1 al 10 ¿Cuanto de estresante es tu vida diaria? *
¿Cual es tu nivel de estrés global? *

Muy bajo, prácticamente no tengo nada Bajo. Quitando momentos puntuales, lo puedo soportar Medio. Es un estrés que está empezando a afectar a los que me rodean Alto. La mayor parte de mi día estoy en un estrés contínuo Muy alto. Prácticamente me es imposible soportarlo incluso con medicación.
Cuéntame como es tu rutina diaria desde que te despiertas hasta que te vas a dormir. Por favor, se lo más extenso posible ya que ayudará a mejorar la calidad del plan (Ej: Me levanto a las 07:00, desayuno, voy a la oficina ya que trabajo de asesor financiero, a las 10:40 hago una mediamañana y sigo hasta las 15:00h...). *
¿Qué tipo de ejercicio/s realizas? *
¿Cuantos días a la semana? *
¿Cual es la duración de dicho entrenamiento? *
¿Cuanto tiempo llevas entrenando? *
¿Hay alguna lesión o molestia que deba conocer? *
¿Has realizado entrenamiento de pesas anteriormente? *
Adjunta la planificación de entrenamiento que estás realizando.
¿Has participado en alguna competición internacional? *
¿Qué dieta realizas en la actualidad? *

Vegetariana Ovolactovegetariana Dieta flexible Paleo Dieta de la zona Dieta de los puntos Cetogénica Mediterranea Ayuno Intermitente
¿Tienes alguna alergia alimentaria? Si es afirmativa, declarar cual en la respuesta de Otros.

SI NO
¿Cuentas calorías o llevas un registro de lo que consumes? *

Si No
Si la respuesta a la pregunta anterior es afirmativa, por favor escribe cuantas calorías y cuantos gramos de proteína, carbohidratos y grasas consumes en tu día a día
¿Cuantas comidas realizas al día? (Incluye el pre- intra y post-entreno) *
¿En qué momento del día pasas más hambre? *
¿Qué sueles comer y beber en cada comida? Por favor, señala el momento (desayuno, mediamañana, merienda,cena...) y lo que consumes *
¿Cuales son los alimentos que más te gustan y que te gustaría ver en tu dieta? Nombra todos los alimentos posibles *
¿Cuales son los alimentos que menos te gustan y que te crean mayor rechazo? Nombra todos los alimentos posibles. *
¿Tienes suplementos en la actualidad? Si la respuesta es afirmativa, señala cuales. Si la respuesta es negativa, señala si te molestaría consumirlos. *

Señala cual de las siguientes afirmaciones se producen en tu caso *

	SI	NO
Consumo alimentos dulces
Añado sal a las comidas
Como por fuera de casa
Tengo digestiones pesadas
Sufro de gases
Tengo algún problema intestinal
Consumo como mínimo 3 frutas al día
Me cuesta meter vegetales en mi dieta
Consumo alimentos fritos (Incluso 1 vez a la semana)
Mi economía me impide poder comprar algunos alimentos
Dispongo de poco tiempo para cocinar
Me gusta cocinar
Tomo refrescos o bebidas edulcoradas con frecuencia

Mis Productos *

Consulta vía Skype € 69.00 EUR
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